Sindrome de QT Largo

Torsade des Points

Tornade des Points

Gran parte de este artículo esta tomado de la referencia 1. En el “Diccionario” de esta web se han incluido definiciones de muchos de los términos médicos incluidos en dicho artículo para facilitar su comprensión.

El síndrome de QT largo (SQTL) es una canalopatía arritmogénica caracterizada por una grave alteración en la repolarización ventricular, traducida electrocardiográficamente por una prolongación del intervalo QT. Predispone a muerte súbita por arritmias ventriculares malignas del tipo de torsade de pointes.

Fue descrito en 1957. Después de casi medio siglo, en 1995 se describieron los principales genes asociados con la enfermedad y el SQTL se reconoció por primera vez como una canalopatía cardíaca; fue la primera en ser descrita como tal y es, quizá, la canalopatía arritmogénica mejor estudiada hasta el momento.Los canales iónicos son proteínas encargadas de transportar iones a través de la membrana celular; los canales implicados en el SQTL están especializados en el transporte de un solo ion. Los fenómenos eléctricos y contráctiles que suceden en el cardiomiocito son controlados por estas estructuras. Estos canales iónicos son los que estan afectados por las mutaciones de diversos genes dando lugar a los distintos tipos de SQTL.

El cuadro clínico es muy variable: el paciente puede cursar asintomático, presentar síncope recurrente, crisis convulsivas o muerte súbita como primera manifestación de la enfermedad.

El nombre de la enfermedad se deriva del tiempo trascurrido entre la onda Q y la onda T del electrocardiograma normalizada para tener en cuenta la frecuencia cardiaca: QTc. Si bien la medición de este intervalo parece sencilla, en un estudio se ha visto que menos del 40% de los médicos no cardiólogos, menos del 50% de los cardiólogos y más del 80% de los arritmiólogos supieron medirlo correctamente.  Es un intervalo dinámico y los límites normales dependen de varios factores.

Si bien se ha considerado anormal un intervalo QTc ≥ 440 ms en los varones y ≥ 460 ms en las mujeres, en este rango podemos encontrar tanto a portadores de mutaciones como a sujetos sanos. En familias con SQTL1, ningún caso con genotipo positivo tuvo un QTc < 410 ms y ninguno con genotipo negativo tuvo un QTc > 470 ms. Se considera que un QTc > 440 ms es eficaz para detectar a pacientes con mutaciones asociadas SQTL, un QTc > 470 ms es útil para detectar a pacientes en riesgo de desarrollar síntomas, y un QTc > 500 ms se encontró en pacientes sintomáticos en tratamiento.

La incidencia de las mutaciones se estima en 1/3.000-5.000 casos, cerca del 32% de los portadores asintomáticos puede tener un QT corregido por frecuencia (QTc) en los límites normales, transmiten la enfermedad a un 50% de su descendencia, son más susceptibles a desarrollar arritmias malignas comparados con el resto de la población y hasta un 20% puede volverse sintomático.

Aproximadamente el 10% de pacientes con QT largo en los que se identifica una mutación en un gen, tienen otra mutación.

Tratamientos:

Alto riesgo el SQTL asociado con 1.Sordera congénita (síndrome de Jervell-Lange-Nielsen).

2. Síncope recurrente por taquiarritmias ventriculares malignas.

3. Antecedentes familiares de muerte súbita.

4. QTc > 500 ms.

5. Bloqueo auriculoventricular 2:1.

6. Alternancia eléctrica en la onda T.

7. Genotipo de SQTL tipo 3.

 

Síndrome de QT largo tipo 1 (SQTL1)

Los pacientes con SQTL1 suelen presentar episodios de arritmia ventricular al realizar ejercicio o al estimular el sistema simpático (68%); la natación se ha descrito como un deporte disparador de arritmias en el SQTL1. La penetrancia en este subtipo es cercana al 62%.

Es el subtipo más frecuente y explica 30-35% de los casos. El gen afectado es el KvLQT1 (o KCNQ1).

Síndrome de QT largo tipo 2 (SQTL2)

Los pacientes suelen presentan arritmias ventriculares en respuesta al estrés emocional (49%) o estímulos auditivos súbitos –por ejemplo, al reloj despertador– y con menos frecuencia durante el sueño (22%) o el ejercicio (29%). Este subtipo es particularmente susceptible a presentar arritmias en el período posparto. La penetrancia estimada es del 79%. El gen afectado es el KCNH2 o HERG, afecta a los canales de potasio y es causante de la enfermedad en el 25-30% de los casos. 

Síndrome de QT largo tipo 3 (SQTL3)

Tienen un riesgo mayor de presentar arritmias malignas durante el reposo (sueño) o bradicardia. La penetrancia es cercana al 90%. Estos pacientes suelen ser menos sintomáticos que los casos con SQTL1 o SQTL2, pero los eventos son característicamente más letales.El gen afectado es el SCN5A,  afecta a los canales de sodio y es causante de la enfermedad en el 5-10% de los casos.

Síndrome de QT largo tipo 4 (SQTL4)

Es una variedad rara y atípica con un gran espectro de arritmias que incluyen taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, fibrilación auricular, trastornos en la conducción intraventricular, disfunción del nódulo sinusal y bradicardia; con frecuencia, los casos tienen incluso el QTc en los límites normales. El gen afectado es el ANKB,. afecta a los canales de sodio y es causante de la enfermedad en cerca del 1% de los casos.

Síndrome de QT largo tipo 5 (SQTL5)

Está condicionado por cambios de secuencia del gen KCNE1  afecta a los canales de potasio y explica menos del 1% de los casos.

Síndrome de QT largo tipo 6 (SQTL6)

El gen afectado es el KCNE2 . Afecta a los canales de potasio y explica menos del 1% de los casos.

Síndrome de QT largo tipo 7 o Andersen-Tawil (SQTL7)

Es una alteración autosómica dominante que se caracteriza por parálisis periódica, desarrollo esquelético anormal, arritmias ventriculares del tipo de la extrasistolia ventricular frecuente con susceptibilidad particular a desarrollar fibrilación ventricular, sobre todo en el sexo femenino. Los trastornos del ritmo descritos son: extrasístoles ventriculares (41%), taquicardia ventricular polimórfica no sostenida (23%), taquicardia ventricular bidireccional (68%) y torsades de pointes (3%). Algunos de los rasgos dismórficos observados incluyen: estatura corta, escoliosis, clinodactilia, hipertelorismo, implantación baja de orejas, micrognatia y frente amplia. La expresividad de la enfermedad es variable, lo que complica el diagnóstico oportuno. El 70% de los casos se explica por mutaciones en el gen KCNJ2  Varios autores cuestionan la inclusión de este gen dentro del grupo causal de SQTL, pues el intervalo QTc en este síndrome se encuentra ligeramente prolongado o incluso normal, pero la onda U suele ser prominente, lo que ha dado lugar a la sobrevaloración del intervalo QT.

Síndrome de QT largo tipo 8 (SQTL8)

Resulta de mutaciones en el gen CACNA1 que afectan al canal de calcio. Ocasiona el síndrome de Timothy, caracterizado por malformaciones cardiacas, deficiencia inmunológica, hipoglucemia intermitente, trastornos cognitivos incluido el autismo, fusiones interdigitales y QT largo que predispone a arritmias cardiacas y muerte súbita. Explica menos del 0,5% de los casos.

Síndrome de QT largo tipo 9 (SQTL9)

Esta variedad resulta de mutaciones en el gen CAV3, afecta a los canales de sodio . Se estima que explica < 1% de los casos.

Síndrome de QT largo tipo 10 (SQTL10)

Esta variedad fue notificada en un caso muy grave con un QTc > 600 ms, bradicardia fetal y bloqueo auriculoventricular (AV) . Resulta de mutaciones en el gen SCN4B, y afecta al canal de sodio.  La incidencia de mutaciones en este gen no ha sido explorada, pero se estima < 1%.

Síndrome de QT largo tipo 11 (SQTL11)

Resulta de mutaciones en el gen AKAP9 y afecta al canal de potasio.

Síndrome de QT largo tipo 12 (SQTL12)

Resulta de mutaciones en el gen SNTA1 y afecta al canal de sodio.

Síndrome de QT largo tipo 13 (SQTL13)

Resulta de mutaciones en el gen KCNJ5 y afecta al canal de potasio.

Síndrome de QT largo tipo 14 (SQTL14)

Resulta de mutaciones en el gen CALM1 y afecta al canal de calcio.

Síndrome de QT largo tipo 15 (SQTL15)

Resulta de mutaciones en el gen CALM2 y afecta al canal de calcio.

Mutaciones de la variedad Jervell-Lange-Nielsen

Esta grave forma de SQTL está causada por mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas en los genes KCNQ1 y/o KCNE1 que codifican la corriente de iones de potasio, es decir, se trata de una variedad muy grave de las formas SQTL1 o SQTL5. Se asocia de manera característica con sordera congénita. Los pacientes suelen tener un QTc > 500 ms, síncope recurrente y alto riesgo de muerte súbita. Los progenitores de los pacientes con esta variedad son generalmente heterocigotos y manifiestan una enfermedad menos grave, o incluso pueden ser asintomáticos.

 

Referencias:
1)
Clínica y Genética del SQTL
2)
Omim – LQTS- Ingles